Praktijk Verlies- en Rouwbegeleiding TinekeGijsberts  

                                                                                                                                             

 

                       

                                                                                             

 

                                                                                                                

                                                                                             

                                                                                       

               

                                                                                             

 

Verklaring behandelingsovereenkomst

 

 

 

Ondergetekende:

………………………………………………………………………………………………

 

Geboren:

………………………………………………………………………………………………

 

Adres:

………………………………………………….…….. te ………………………..………

 

 

 

 

Verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Tineke Gijsberts bij haar werkzaamheden als rouwtherapeut/-begeleider kan bieden.

 

Ondergetekende heeft de vragen, die Tineke Gijsberts aan hem/haar heeft gesteld tijdens het intakeconsult, naar waarheid beantwoord.

 

Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen, welke zijn geraamd op € 75,00 per consult (op basis van gesprekssessies). Naar draagkracht is mogelijk.

 

Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de behandeling (rouwbegeleiding/-therapie) onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning.

 

Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Tineke Gijsberts

Ondergetekende is op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt; dat wat in de praktijk wordt besproken niet gedeeld wordt met derden.

 

Ondergetekende heeft het recht op inzage in zijn/haar dossier, binnen de muren van de praktijk. 

 

Ondergetekende dient toestemming te geven voor het delen van informatie met derden; huisarts, specialist, andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing.

 

Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.

  

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.

 

 

 

Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een een begeleidingstraject in te gaan.

 

 

Datum:         

 

                                                                  

Handtekening cliënt: 

  

 

Door ondertekening verklaart de therapeut dat alle informatie, die nodig is voor de behandeling, is verstrekt aan de cliënt en vergewist zich ervan dat de cliënt de informatie heeft begrepen.

 

 

Handtekening therapeut: