Toestemmingsverklaring
Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
Ik geef toestemming aan Praktijk Verlies- en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts, Dek 5 9732HW Groningen, om gegevens over mij te verwerken, zoals hieronder aangegeven.
Voor mijn toestemming gelden deze voorwaarden:
· Mijn toestemming geldt alleen voor de specifieke gegevens die hieronder zijn beschreven.
· Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts heeft mij uitgelegd waarvoor het nodig is om deze gegevens te verwerken.
· Ik heb er vrij voor gekozen om toestemming te geven voor het gebruik van mijn gegevens zoals ik hieronder aangegeven.
· Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts heeft mij uitgelegd wat de gevolgen zijn als ik (voor bepaalde) gegevens geen toestemming geef.
· Ik kan mijn toestemming altijd intrekken en dat kan ik doen door een verzoek te sturen via email tinekegijsberts@gmail.com onderwerp: “intrekking persoonsgegevens”.
Hieronder is aangegeven waarvoor ik precies toestemming geef:
Registratie van mijn persoonsgegevens
Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts mag onderstaande persoonsgegevens van mij registreren:
· Gegevens over mijn gezondheid
· Notities over persoonlijke situaties en vorderingen in het traject
· Naam, adresgegevens, geboortedatum, telefoonnummer en e-mailadres
Het doel van deze registratie is:
· Het bieden van een verlies- en rouw begeleidingstraject op maat.
Verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden
Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts mag indien nodig en van toepassing, onderstaande persoonsgegevens delen met
· Naam, emailadres, adresgegevens, telefoonnummer
Het verstrekken van deze persoonsgegevens wordt gedaan voor de volgende doelen:
· Het verkrijgen van een Gedrag en Competentie analyse
Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts mag indien nodig en van toepassing, onderstaande persoonsgegevens delen met andere hulpverleningsinstanties, echter ná uitdrukkelijke toestemming van ondergetekende
· Naam, e-mailadres, adresgegevens, telefoonnummer
· Vorderingen van het verlies en rouwbegeleidingstraject
Het verstrekken van deze persoonsgegevens wordt gedaan voor de volgende doelen:
· Het bevorderen van het welzijn van ondergetekende
· Het bevorderen van het begeleidingstraject
Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts zal indien nodig en van toepassing, onderstaande persoonsgegevens delen met gerechtelijke macht, indien hiertoe wettelijk verplicht.
· Naam, e-mailadres, adresgegevens, telefoonnummer
· Nodige beschikbare vertrouwelijke informatie
Naam (volledig): _________________________________________
Geslacht: man / vrouw
Geboortedatum: _________________
Adres: _________________________________________
Postcode: _________
Plaats: ____________________________
Telefoonnummer: ___________________
E-mailadres: ___________________
Handtekening Plaats: Datum:
……………………………… ……………………………… ………………..
Meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens door Praktijk Verlies- en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts staat in de privacyverklaring die te vinden is op:
praktijkverliesenrouwbegeleidingtinekegijsberts.nl/algemene-verordening-gegevensbescherming