Toestemmingsverklaring

 

Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)

 

Ik geef toestemming aan Praktijk Verlies- en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts, Dek 5 9732HW Groningen,  om gegevens over mij te verwerken, zoals hieronder aangegeven.

 

Voor mijn toestemming gelden deze voorwaarden:

 

·         Mijn toestemming geldt alleen voor de specifieke gegevens die hieronder zijn beschreven.

 

·         Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts heeft mij uitgelegd waarvoor het nodig is om deze gegevens te verwerken.

 

·         Ik heb er vrij voor gekozen om toestemming te geven voor het gebruik van mijn gegevens zoals ik hieronder aangegeven.

 

·         Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts heeft mij uitgelegd wat de gevolgen zijn als ik (voor bepaalde) gegevens geen toestemming geef.

 

·         Ik kan mijn toestemming altijd intrekken en dat kan ik doen door een verzoek te sturen via email tinekegijsberts@gmail.com onderwerp: “intrekking persoonsgegevens”.

 

Hieronder is aangegeven waarvoor ik precies toestemming geef:

 

Registratie van mijn persoonsgegevens

 

‹        Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts mag onderstaande persoonsgegevens van mij registreren:

 

·         Gegevens over mijn gezondheid

·         Notities over persoonlijke situaties en vorderingen in het traject

·         Naam, adresgegevens, geboortedatum, telefoonnummer en e-mailadres

 

Het doel van deze registratie is:

·         Het bieden van een verlies- en rouw begeleidingstraject op maat.

 

Verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden

 

‹        Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts mag indien nodig en van toepassing, onderstaande persoonsgegevens delen met

 

·         Naam, emailadres, adresgegevens, telefoonnummer

 

Het verstrekken van deze persoonsgegevens wordt gedaan voor de volgende doelen:

·         Het verkrijgen van een Gedrag en Competentie analyse

 

‹        Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts mag indien nodig en van toepassing, onderstaande persoonsgegevens delen met andere hulpverleningsinstanties, echter ná uitdrukkelijke toestemming van ondergetekende

 

·         Naam, e-mailadres, adresgegevens, telefoonnummer

·         Vorderingen van het verlies en rouwbegeleidingstraject

 

Het verstrekken van deze persoonsgegevens wordt gedaan voor de volgende doelen:

·         Het bevorderen van het welzijn van ondergetekende

·         Het bevorderen van het begeleidingstraject

 

 

‹        Praktijk Verlies en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts zal indien nodig en van toepassing, onderstaande persoonsgegevens delen met gerechtelijke macht, indien hiertoe wettelijk verplicht.

 

·         Naam, e-mailadres, adresgegevens, telefoonnummer

·         Nodige beschikbare vertrouwelijke informatie

 

 

Naam (volledig):      _________________________________________

 

Geslacht:                man / vrouw

 

Geboortedatum:      _________________

 

Adres:                   _________________________________________

 

Postcode:               _________

 

Plaats:                   ____________________________

 

Telefoonnummer:    ___________________

 

E-mailadres:             ___________________

 

 

Handtekening                             Plaats:                             Datum:

 

 

………………………………                     ………………………………           ………………..

 

 

 

Meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens door Praktijk Verlies- en Rouwbegeleiding Tineke Gijsberts staat in de privacyverklaring die te vinden is op:

praktijkverliesenrouwbegeleidingtinekegijsberts.nl/algemene-verordening-gegevensbescherming